姓    名

性     别

 照

片

年    龄

专     业

琴    龄

身     高

(身份证/通行证)

就读学校

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老师姓名

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（指导教师）

工作单位

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母亲姓名

工作单位

联系电话

者填写）

1、请在报名时提前声明特殊照顾要求，以便我们为你提前安排。

2、营员需提供户口本(通行证)复印件 本人照片两张（一张用作报名表，一张做营员胸卡)。

3、为了个人和他人的健康，身患传染性疾病，并正在传染期的患者，本次活动谢绝接受报名。

4、为了营员的安全，务必请家长填写至少两个能联系上的联络方式，以便随时和您联系

5、因要统一购置服装，请准确填写孩子的身高、原则上应稍微偏大一些。

6、16岁以下营员如无家长陪同、无家长带领者，请务必填写“监护人”委托书。

你是通过什么途径知道此次活动的？

               □老师  □朋友  □同学  □启明星网站  □其他

                请将父母双方的身份证复印件粘贴在本表格背面

（18岁以下孩童）

    年    月     日    

 申请人签字

    年     月     日